C’est via Collectivity que je fus informée d’un atelier devant avoir lieu au Maroc au mois de Juin. L’information m’interpella aussitôt, comme cela correspondait bien à mon domaine professionnel. Plus important: j’y ai vu une opportunité de rencontrer d’autres acteurs intervenants dans le domaine du Financement Basé sur la Performance (FBP). C’est ainsi que je fus sélectionnée pour participer à cet atelier qui consistait à réfléchir sur la pertinence et la possibilité de démarrage d’un programme FBP au Maroc.
Je me suis donc retrouvé à Rabat pour trois jours (20-22 juin), avec d’autres experts internationaux et une équipe marocaine très motivée, sous la conduite dynamique de Bruno Meessen.
Bien comprendre le système de santé marocain
Le premier jour, nous, les experts internationaux, avons été mis en position d’apprenants: nous avons découvert la stratégie des «Groupes d’Apprentissage par l’Action (GAA)». L’approche GAA est, de mon humble point de vue, une idée novatrice. Elle consiste à constituer un groupe d’individus qui vont collaborer pour trouver des solutions à des problèmes préalablement identifiés. Par cette approche, les membres d’un GAA, ont l’opportunité a la fois de résoudre des problèmes concrets et de pratiquer différentes techniques d’apprentissage, avant toute diffusion plus large dans le système. C’est ainsi que plusieurs GAA ont été créés dans le cadre d’un partenariat entre le Ministère de la Santé du Maroc et le département de santé publique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT). J’ai eu spécifiquement l’occasion de travailler avec le GAA FBP.
Outre l’approche GAA, les discussions du premier jour de l’atelier se sont focalisées sur le système de santé marocain, plus spécifiquement les services de santé de première ligne. L’idée en effet était d’imaginer à quoi pourrait ressembler un projet pilote FBP qui s’attaquerait en premier aux défis au niveau des soins de santé primaire. Il était donc crucial pour nous de bien comprendre les enjeux et défis qui pourraient affecter la mise en œuvre d’un projet FBP à ce niveau au Maroc.
Pour moi, il a été très intéressant de découvrir que le Maroc, pays bien en avance en termes de développement économique et infrastructures (que la ville de Rabat est belle et bien pensée!), fait face à des défis similaires à ceux des pays au sud du Sahara, quant à son système de santé.
Ainsi, nous avons appris que bien que les soins de santé soient gratuits au niveau des centres de santé, ils n’étaient pas toujours disponibles. Certains centres de santé publics ne seraient pas ouverts aux heures où ils devraient l’être, la qualité des soins laisse encore à désirer. En conséquence, la population, en tout cas les ménages qui en ont les moyens ou une couverture assurancielle, préfèrent recourir aux cliniques privées. Pour répondre à ces défis majeurs, le gouvernement marocain met en œuvre différentes stratégies. Par exemple, il facilite les déplacements des équipes de professionnels en santé au niveau de la communauté pour diminuer la charge de travail dans les formations sanitaires et aussi s’assurer d’atteindre la communauté localisée dans les zones éloignées.
Les ressources humaines ont aussi été identifiées comme une difficulté au Maroc. Dans le service public, il y a une démotivation des médecins et un vieillissement du corps médical (les jeunes médecins préférant rejoindre le secteur privé).Sans surprise donc, le plan de santé Maroc 2025 identifie la motivation du personnel comme priorité et établit des stratégies pour y parvenir. Parmi les stratégies mise en place, celle qui a attiré mon attention est celle de soutenir le programme de formation des spécialistes en médecine de famille pour pouvoir renforcer la qualité des soins au niveau primaire.
Quant au système d’information sanitaire, il fut constaté qu’actuellement le Ministère de Santé ne dispose pas d’une direction chargée de système d’information, d’où la verticalisation de la collecte de l’information ; cela aboutit à un système lourd, non intégré avec risque d’erreur élevé de et de duplication d’information. Néanmoins, avec l’aide de ses partenaires, le ministère travaille sur un «plan d’urbanisation» du système d’information. Une autre opportunité pour appuyer le système d’information est celle de l’introduction du dossier patient informatisé (dossier unique). Durant toute la semaine, on a senti que le Maroc s’était réveillé sur cet enjeu – à vrai dire, le pays est en retard sur ce plan. Il met désormais les bouchées doubles, et je ne doute pas qu’il rejoindra rapidement les pays au sud du Sahara qui ont déjà fait le choix de massivement digitaliser leur information sanitaire.
Comme d’autres pays, le Maroc connaît pas mal de défis en ce qui concerne la gestion des produits médicaux et des intrants. Les médicaments sont rendus disponible au niveau de chaque province où se trouvent des dépôts pharmaceutiques. Cependant les formations sanitaires – et donc leurs usagers – font face aux ruptures de stock et des retards en approvisionnement ont étés souvent observés. Des initiatives pour résoudre ces défis sont en cours, notamment le projet de «traçabilité des médicaments». Une des conséquences de la gratuité généralisée au niveau des centres de santé est que ces formations sanitaires ne gèrent pas de fonds. Tous leurs intrants, médicaments, papeterie, équipement, sont fournis en nature.
Pendant nos discussions, nous nous sommes rendus compte que le système de santé marocain est focalisé sur l’aspect clinique. Ceci pour dire que les structures de gestion, comité de gestion et comité de santé, comme on les connaît dans beaucoup de systèmes de santé ailleurs en Afrique n’existent pas au Maroc. Hormis les nombreuses fiches et registres à remplir (puisque rien n’est digitalisé), les responsabilités sont limitées à la prise en charge des patients. Cela peut paraître avantageux, mais cela a aussi un gros inconvénient : les centres de santé disposent de très peu d’autonomie et l’espace d’initiative donc très limité.
Quelle place pour un FBP au Maroc ?
Au vu de tous ces facteurs, deux observations principales émergent : introduire du FBP aurait du sens, mais il est aussi clair que la «pensée FBP» doit être adaptée au contexte. Voici certaines des recommandations qui ont été formulées par les participants à l’atelier.
Le choix de se focaliser sur les centres de santé fait sens, car c’est le premier point de contact du patient avec le système de santé. En outre, c’est au niveau primaire que se trouve un flux important de patients, donc ce serait une bonne stratégie de créer des incitants à ce niveau pyramidale pour s’assurer de l’efficacité de l’approche. Dans la mesure où l’expérience pilote se ferait avec les ressources du Ministère de la Santé, cela fait du sens de se concentrer sur les seuls centres de santé publics. De la sorte, on fera un ciblage implicite sur les plus pauvres, puisque les autres groupes socio-économiques recourent aux cliniques privées.
Le FBP au Maroc aurait pour principaux objectifs d’augmenter la productivité du personnel et la qualité des soins. Il comporterait un volet préventif et un volet curatif. Pour ce dernier, il s’agira d’œuvrer à ce que les soins deviennent intégrés, globaux et continus (il existe notamment un problème au niveau des références et contre-références). Les indicateurs achetés reflèteront bien évidement les priorités du Ministère de la Santé, en particulier la santé de la mère et de l’enfant ainsi que les maladies transmissibles et non transmissibles. Le Maroc fait face à de gros défis en ce qui concerne les maladies chroniques, notamment le diabète. Une approche FBP aurait aussi des objectifs systémiques. Elle pourrait améliorer le système de santé, en rendant les structures de santé plus autonomes, en digitalisant le système d’information sanitaire, en renforçant la culture de transparence et la collaboration avec la société civile et les organisations communautaires par les différents mécanismes de vérification. Le Maroc a pris plusieurs initiatives pour renforcer son système de santé, il sera important que le FBP s’intègre bien à ces autres initiatives. Leurs objectifs prioritaires communs doivent être de répondre au défi de la pénurie et démotivation des ressources humaines, d’améliorer l’utilisation des centres de santé publics et la qualité des soins délivrés à leur niveau. Il est évident que l’approche FBP ne résoudra pas tous les problèmes à elle seule, mais elle pourrait contribuer à la réponse en insufflant une logique d’achat stratégique susceptible de dynamiser les centres de santé. Il ne s’agira pas de copier/coller un modèle FBP importé d’un autre pays, mais d’ élaborer un projet pilote qui répondrait aux problèmes spécifiques auxquels le pays fait face actuellement.
Etant donné que le GAA FBP est en place, ce sera sans doute à lui d’assumer le plaidoyer. Il s’agira de convaincre le Ministre de la Santé de l’intérêt de tenter une expérience pilote dans au moins une province. Il sera fondamental d’impliquer les acteurs pertinents dans toute les discussions de design ainsi que les activités de démarrage. On peut citer notamment: les directions centrales, les directions régionales, les délégations médicales de la santé, l’inspection régionale de la santé, l’Ecole Nationale de Santé Publique ainsi que les associations et organisations non gouvernementales. Je comprends que dans les mois qui viennent, le GAA FBP rédigera une proposition. Nous espérons qu’elle recevra l’attention des autorités.
