Dans un billet de blog précédent, nous vous avions présenté la dynamique d’intelligence collective activée lors de notre walkshop à Bujumbura. Dans ce second billet, nous revenons sur les leçons techniques issues de nos délibérations. Pour rappel, le thème principal de la journée était la santé des enfants, avec trois thèmes spécifiques : le paludisme, la malnutrition et la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans.

Par Léonard Ntakarutimana, Olivier Basenya, Longin Gashubije. Manassé Nimpagaritse et Fiacre Muntabaye

Introduction

Le présent billet de blog se focalise sur les principaux résultats issus des discussions en groupes qui se sont tenues lors du walkshop organisé à Bujumbura le 25 janvier 2019. Pour rappel, cette activité était organisée par la plateforme Collectivity en collaboration avec l’Institut National de Santé Publique (INSP) du Burundi et l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (Belgique).

Ce billet est basé sur les rapports de synthèse qui ont été rédigés par les rapporteurs de groupe; il synthétise les échanges qui ont eu lieu d’une part, durant la promenade et d’autre part, à l’INSP, au retour de la marche. Il complète donc notre premier billet de blog qui s’était focalisé sur le processus organisationnel et la méthodologie du walkshop. Tout comme le premier billet de blog, ce texte ne prétend pas refléter le point de vue des institutions partenaires et n’engage que ses auteurs.

Trois thèmes avec une portée importante sur la santé

Les participants au walkshop ont reconnu que les trois thèmes débattus (Paludisme, Nutrition et FBP-gratuité) sont centraux à la politique nationale de santé au Burundi.

Le paludisme est la première cause de morbidité et de mortalité avec un taux d’incidence de 815‰. Il représente 45,4% des motifs de consultation générale enregistrés dans les formations sanitaires en 2017 et est responsable de 50,8% de décès hospitaliers. En 2015, le taux de mortalité due au paludisme chez les enfants âgés de moins de 5 ans était de 5 pour 1000 naissances vivantes. Durant la dernière décennie, le Burundi a connu une incidence sans cesse croissante du paludisme qui a culminé avec l’épidémie sans précédent qu’a connu le pays en 2017.

La prévalence de la malnutrition chronique au Burundi est parmi les plus élevées au monde car près de deux enfants sur trois (56%) en souffrent tandis que 5% souffrent de malnutrition aigüe². La malnutrition entraine des conséquences fâcheuses pour les sociétés des pays pauvres. Ainsi, on estime que 35% de tous les décès d’enfants âgés de moins de 5 ans dans le monde seraient dus à la malnutrition, qui entraine une perte de la productivité de l’ordre de10%. L’anémie touche 61% d’enfants de 6 à 59 mois et 39% de femmes âgées de 15 à 49 ans.

Le Financement basé sur la performance couplé à la gratuité (FBP-gratuité) est une stratégie de financement qui est mise à échelle sur tout le territoire national depuis bientôt 10 ans. Cette stratégie a entre autres objectifs de contribuer à l’offre de soins de santé de qualité aux populations y compris la prise en charge des cas de paludisme et de malnutrition. Au Burundi, les résultats sont encourageants et confirmés par des études scientifiques et les enquêtes démographiques et de santé 2010 et 2017 : réduction du taux de mortalité infantile de 96‰ à 78‰, réduction du ratio de mortalité maternelle de 500 à 334 décès pour 100 000 naissances vivantes, augmentation du taux d’accouchements assistés de 60% à 85%, augmentation de l’utilisation des services de santé de 1,22 à 1,8 nouveaux contacts par habitant et par an. Il est à noter aussi une amélioration de certaines dimensions de la qualité des soins au niveau des formations sanitaires bien que des défis persistent à ce niveau.

Des thèmes portant tout particulièrement sur la santé des jeunes

Les participants au walkshop ont reconnu que le paludisme, la nutrition et le FBP-gratuité sont des thèmes qui concernent toutes les tranches d’âge, mais tout particulièrement les enfants. Ainsi, les enfants âgés de moins de 5 ans constituent avec les femmes enceintes, les catégories de la population les plus touchées par le paludisme, respectivement à cause de la faible immunité liée à leur jeune âge et leur état physiologique. Selon les résultats de l’examen microscopique, la prévalence du paludisme chez les enfants de 6 à 59 mois est de 27 % au Burundi. Cette maladie est en outre l’une des causes de l’anémie chez les enfants. Chez les femmes enceintes, le paludisme constitue un double fardeau à la fois pour elles-mêmes et pour l’enfant qu’elles portent.

Au Burundi, la malnutrition touche particulièrement les enfants de moins de 5 ans chez lesquels sa prévalence est de 7,1% et 5,8% respectivement pour les garçons et les filles. Traditionnellement rapportée sous forme de carence nutritionnelle (sous-alimentation), elle connaît actuellement une transition vers une coexistence avec la suralimentation dans d’autres groupes, puisque celle-ci connaît une prévalence de 1,5% chez les garçons et de 1,2% chez les filles.

Le FBP-gratuité est une stratégie de financement qui a permis de corriger les insuffisances qui avaient été rapportées jusqu’en 2010 en rapport avec la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et les femmes avec pathologies liées à la grossesse jusqu’à la période du post partum. Ces insuffisances étaient entre autres liées à la lourdeur administrative des procédures de facturation et de payement des prestations, la tendance au délaissement des prestations qui étaient jusque-là non incluses dans la gratuité, les fraudes constatées dans la facturation, les retards de payement des factures aux formations sanitaires et la surcharge de travail du personnel entrainant sa démotivation. Grâce au FBP-gratuité, la mortalité infantile s’est améliorée au cours de la dernière décennie suite à une meilleure accessibilité des soins et services de santé vis-à-vis des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans. 

Des forces dans la lutte contre le paludisme et la malnutrition et dans la mise en œuvre du FBP-gratuité

Pour les trois thèmes débattus, il y a des points forts sur lesquels il est possible de s’appuyer. Le premier point est que la lutte contre le paludisme, la nutrition et le FBP-gratuité sont tous inscrits dans l’agenda des politiques de santé. Le document de Politique Nationale de la Santé (PNS) 2016-2025 a inscrit la lutte contre le paludisme comme une des priorités du Gouvernement (Domaine Prioritaire I); et le domaine prioritaire IV a été réservé à la lutte contre la malnutrition. Le FBP est reconnu comme principale stratégie de financement de la santé qui doit être étendue au sous-système de santé communautaire pour financer les activités réalisées par les agents de santé communautaires (GASC). 

L’action de lutte contre le paludisme est coordonnée par le Programme National Intégré de Lutte contre le Paludisme à travers les Plans d’Action Stratégique (PAS). L’actuel PAS 2018-2023 est le troisième après le premier PAS qui a été mis en œuvre de 2008-2012 et le second qui a couvert la période de 2013 à 2017. La stratégie de lutte contre cette parasitose allie la prise en charge des cas de paludisme à travers l’utilisation des Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine dans les structures de soins, le renforcement des capacités pour l’utilisation de la microscopie et des tests de diagnostic rapide pour le diagnostic parasitologique et la lutte anti vectorielle à travers l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide et la pulvérisation intra domiciliaire d’insecticides. L’existence d’antipaludiques efficaces (les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine) rendus disponibles gratuitement dans toutes les formations sanitaires (FoSa) publiques et agréées du pays et d’appuis financiers de la part de partenaires techniques et financiers qui appuient le programme de lutte contre le paludisme constitue également une force indéniable.

Les activités de promotion de l’alimentation et la nutrition sont coordonnées au niveau national par le Programme National Intégré d’Alimentation et de Nutrition (PRONIANUT), situé au Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA. Les éléments suivants constituent des atouts indéniables pour la promotion de l’alimentation et la nutrition : (1) l’existence d’une Plateforme Multisectorielle de Sécurité Alimentaire et de Nutrition- la PMSAN; celle-ci est présidée par le Deuxième Vice-Président de la République; le Ministre de la Santé Publique et de la Lutte contre le Sida en assure la Vice-Présidence, le Ministre de l’Agriculture et de l’Elevage en est le secrétaire; cette plateforme comprend en plus d’autres secteurs tels que les finances, l’environnement, le développement communal, le commerce & industrie et la solidarité nationale; tout cela lui confère une intersectorialité et une multidisciplinarité; (2) l’adhésion du Burundi au mouvement de renforcement de la nutrition Scaling Up Nutrition (SUN) et à l’initiative Renewed Efforts Against Child Hunger (REACH). (3) L’existence du Plan Stratégique Multisectoriel de Sécurité Alimentaire et de Nutrition. 

Les participants ont constaté que le FBP est une bonne approche pour contribuer à améliorer l’utilisation des services de santé, renforcer la fonctionnalité des formations sanitaires, permettre des investissements et améliorer la qualité des soins. Dans un pays où près de 70% de la population vit sous un seuil de pauvreté, le couple FBP-gratuité ciblée contribue à réduire la morbi-mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile pour tous et à l’atteinte de la couverture en santé universelle. Actuellement le FBP-gratuité couvre directement ou indirectement toutes les prestations de soins offertes dans les FoSa publiques et confessionnelles ainsi que les FoSa associatives qui ont intégré cette approche de financement.

Des faiblesses dans la lutte contre le paludisme et la malnutrition et dans la mise en œuvre du FBP-gratuité

Les participants au walkshop ont constaté qu’en dépit des forces constatées, des faiblesses existent également que ce soit dans la lutte contre le paludisme et la malnutrition ou dans la mise en œuvre du FBP-gratuité. 

Les principales faiblesses identifiées dans la lutte contre le paludisme sont les suivantes :

1. La faible implication des bénéficiaires dans la prise de décisions en rapport avec les activités de prévention et de promotion;
2. L’utilisation par les ménages de la Moustiquaire Imprégnée d’Insecticides à Longue Durée d’Action (MIILDA) à des fins autres que la lutte contre le paludisme;
3. La trop forte dépendance du PNILP vis-à-vis de l’aide extérieure et l’insuffisance de fonds alloués à la lutte contre le paludisme;
4. L’efficacité effective des MIILDA distribuées aux ménages est douteuse, surtout pour cequi concerne l’effet rémanent des produits chimiques dont sont enduites les moustiquaires;
5. Les conditions socio-économiques des ménages (type d’habitat, matériel de couchage) rendent difficile l’utilisation correcte de la moustiquaire;
6. La faible adhésion de la population aux méthodes de prévention du paludisme suite aux facteurs culturels (croyances, idées préconçues, faible taux de scolarité, etc.);
7. L’insuffisance des actions de sensibilisation dans la lutte contre le paludisme;
8. La faible observance des règles éthiques et déontologiques par certains prestataires (ex : éducation thérapeutique des patients insuffisante lors de la consultation);
9. Les lobbies exercés par les films pharmaceutiques sur les systèmes de prise de décision prennent le dessus sur ces derniers et conduisent à la mauvaise orientation de la prévention et la PEC des cas (ici l’équipe a cité le FANSIDAR qui est réapparu sur la liste des médicaments préventifs pour les femmes enceintes au Burundi alors que cette molécule c’était révélée résistante au début des années 2000);
10. Les sites sentinelles de pharmacovigilance ne sont pas opérationnels;
11. Des rumeurs rapportent l’inefficacité des ACT et conduisent à la perte de confiance de certains patients et même certains prestataires; 
12. La persistance des pratiques d’automédication et de prise incorrecte des médicaments prescrits;
13. L’insuffisance du suivi des patients au niveau communautaire;
14. La rareté des études d’efficacité thérapeutique de l’artésunate-amodiaquine et d’autres combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine utilisées dans le traitement du paludisme;
15. Les études entomologiques sur l’identification et le comportement des anophèles femelles vecteurs du paludisme sont rares;

Pour ce qui concerne le programme intégré pour l’alimentation et la nutrition, les participants au walkshop ont identifié les faiblesses suivantes :

1. La faible capacité des personnels de santé à diagnostiquer et à prendre en charge les cas de malnutrition;
2. Le faible niveau d’implication de la femme dans la prise de décision en général et dans la lutte contre la malnutrition en particulier;
3. La faible capacité de la recherche en nutrition au Burundi;
4. Le faible niveau d’éducation et d’autonomisation de la femme
5. La forte pression démographique sur des terres cultivables de plus en plus exiguës; 
6. Le faible accès de la population aux services d’hygiène et d’assainissement de base 
7. La persistance des violences sexuelles et basées sur le genre;
8. La forte prévalence de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans;
9. La forte prévalence de l’anémie chez les enfants et les femmes en âge de procréer.

Les faiblesses majeures constatées dans la mise en œuvre du FBP du FBP-gratuité sont les suivantes:

1. La gratuité des soins ciblées aux femmes enceintes, aux pathologies liées à la grossesse jusqu’au post-partum et aux enfants âgées de moins de cinq ans profite aux populations cibles indépendamment de leurs conditions socio-économiques, ce qui perpétue l’iniquité d’accès aux soins et services de santé;
2. Les prestations liées à la gratuité ne sont pas remboursées à leur coût réel, ce qui grève la santé financière des formations sanitaires et plus particulièrement les hôpitaux.
3. La politique de gratuité des soins n’est plus appliquée intégralement car les formations sanitaires et surtout les hôpitaux demandant souvent à leurs patients, pourtant bénéficiaires de la gratuité des soins, d’acheter eux-mêmes les médicaments et autres intrants nécessaires à leur prise en charge.

Des recommandations

Au vu des faiblesses susmentionnées, les participants au walkshop ont formulé les recommandations suivantes:

En matière de lutte contre le paludisme :

1. Intensifier les actions d’information et de communication pour le changement de comportement en matière de lutte contre le paludisme (PNILP);
2. Mettre à l’échelle les actions de prise en charge communautaire des cas du paludisme simple (PNILP);
3. Réaliser des études CAP (connaissances, attitudes et pratiques), socio-comportementales, entomologiques et d’impact des interventions de lutte contre le paludisme (INSP);
4. Réaliser des études sur l’efficacité des ACT et des insecticides utilisés dans la lutte antipaludique au Burundi (PNILP);
5. Renforcer l’encadrement communautaire pour la prévention et la prise en charge du paludisme (PNILP);
6. Instaurer le système de traitement préventif intermittent au niveau communautaire (PNILP).

Pour ce qui concerne la nutrition:

1. Former le personnel soignant sur la détection et la prise en charge de la malnutrition aiguë (PRONIANUT);
2. Renforcer les capacités économiques et sociales de la femme, notamment en matière d’éducation, d’accès au revenu et de lutte contre les violences sexuelles et basées sur le genre (Gouvernement);
3. Renforcer la recherche sur la nutrition (Gouvernement);
4. Mettre en place des filières de Nutrition dans les écoles paramédicales et dans les universités et écoles d’enseignement supérieur (Gouvernement, Universités et instituts de formation universitaires); 
5. Documenter les connaissances, attitudes et pratiques de la population en matière de nutrition (INSP);
6. Réaliser des études anthropologiques pour identifier les causes de la malnutrition situées au-delà des secteurs de la santé, de l’agriculture ou de l’économie (INSP);
7. Renforcer le système de santé pour faire face à la demande des services sensibles et spécifiques pour la Nutrition (dépistage et prise en charge de la malnutrition aigüe, accès aux soins et services de planification familiale, etc. (MSPLS);
8. Sensibiliser les décideurs sur les méfaits de la malnutrition (réduction des capacités psycho motrices et intellectuelles, réduction de la productivité et dépendance, etc. (INSP).

Au sujet du FBP-gratuité:

1. Poursuivre le couplage FBP/Gratuité mais rembourser les indicateurs liés à la gratuité des soins au coût réel de leur production (MSPLS);
2. Réaliser une étude sur l’effectivité de la gratuité des soins au niveau des formations sanitaires au Burundi (INSP);
3. Revoir à la hausse les tarifs des prestations médicales et paramédicales sur base des résultats d’une étude des coûts de soins (MSPLS);
4. Mettre en place progressivement un mécanisme de couverture sanitaire universelle pour garantir l’accès financier aux soins de santé de la qualité à toute la population, y compris les vulnérables (MSPLS).

Conclusion

Les participants au walkshop qui a été organisé à Bujumbura le 25 janvier 2019 sont arrivés à des conclusions et recommandations qui pourraient contribuer à la santé de la population burundaise si elles étaient mises en œuvre. C’est dans cette optique qu’ils ont convenu de rédiger le présent billet de blog et de le diffuser en ligne, mais aussi de le partager avec les principaux décideurs du MSPLS impliqués dans la lutte contre le paludisme, la malnutrition ainsi que dans la mise en œuvre de l’approche FBP-gratuité. Les participants ont convenu qu’ils pourraient apporter leur contribution dans la mise en œuvre de certaines recommandations, notamment en ce qui concerne les aspects vulnérables au niveau académique, à savoir la formation et la recherche en santé. Ils pourraient également contribuer à la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en œuvre d’autres recommandations, en collaboration avec les programmes et entités en charge du pilotage des interventions au niveau national et en collaboration avec la plateforme Collectivity et les communautés de pratique.